申请人：                   名称：               地址：       电话:

　　法定代表人：             姓名：               职务：

　　委托代理人：             姓名：               性别：       年龄：

　　民族:                        职务：         工作单位：

　　住所：                      电话：

　　被申请人：                名称：               地址：       电话：

　　法定代表人：             姓名：               职务：

　　案由：因对             （单位）    年   月    日   号处理决定不服，申请复议。

　　申请复议的要求和理由：

　　此 致

　　申请人：     （盖章）

　　法定代表人： （签章）

　　年    月    日

　　附：本申请书副本    份。

　　原处理决定书    份。

　　其它证明文件    件。

　　注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。